Cos'è la stategia trimodale ?

Il tumore della vescica rappresenta in Italia il quarto per incidenza (10%) nel sesso maschile e il 3% di tutti i tumori nel sesso femminile con circa 20.500 nuovi casi negli uomini e 5.000 nelle donne al 2020, ed una sopravvivenza a cinque anni del 80% nei maschi e del 78% nelle femmine [1].

Nella maggior parte dei casi la diagnosi avviene in una forma cosiddetta "superficiale" ovvero che non interessa la parete muscolare dell'organo e che può essere trattata con delle resezioni e dei cicli di immunoterapia con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG). Nelle forme che esordiscono come muscolo infiltranti o che evolvono nel tempo verso questa forma, l'intervento di cistectomia è stato da sempre considerato come un passo inevitabile per la cura di questo tipo di tumore.

Tuttavia questo tipo di chirurgia è gravata da un'importante morbidità, ovvero da una certa probabilità di avere delle complicanze post-operatorie legata soprattutto alla difficoltà tecnica dell'intervento in sé. Inoltre, non possiamo tralasciare come lo stesso sia gravato da un vissuto non semplicissimo da parte del paziente, specie nelle situazioni in cui non è possibile la ricostruzione della vescica e si deve procedere al cosiddetto "sacchetto".

In considerazione di ciò, la ricerca di strumenti alternativi alla cistectomia è stata da sempre un punto di interesse di chi si occupa di questo tipo di tumori. Una tecnica considerata alternativa è la cosiddetta "trimodale" chiamata così in quanto prevede tre passaggi tutti di eguale importanza che sono: 

1. La resezione massimale del tumore per via endoscopica da parte del chirurgo urologo, 
2. L'avvio di un trattamento radioterapico sulla vescica, 
3. La somministrazione di chemioterapia a basse dosi con l'intento di migliorare l'efficacia della radioterapia. 

Questa strategia si è mostrata particolarmente efficace dapprima nei pazienti che per varie motivazioni non potevano ricevere l'approccio chirurgico standard di cistectomia, dopodiché è stata sperimentata anche nei pazienti eleggibili alla cistectomia ma che rifiutavano l'intervento divenendo così nel tempo una valida alternativa alla chirurgia radicale.

Purtroppo non tutti i pazienti sono eleggibili all'approccio trimodale, le linee guida dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) lo raccomandano in pazienti che siano: eleggibili alla cistectomia in caso di fallimento della trimodale (cosiddetta cistectomia di salvataggio), abbiano una lesione vescicale che non invada le strutture vicine (cT2-cT3), in assenza di metastasi linfonodali e a distanza e senza idronefrosi [2].

In conclusione, il trattamento trimodale rappresenta una valida alternativa alla chirurgia radicale per casi selezionati di tumore della vescica che permette di preservare l'integrità anatomica e la funzione d'organo garantendo quindi un ottimale qualità di vita ma la cui indicazione deve venire da clinici esperti e confidenti con questa modalità di trattamento. Studi clinici stanno cercando di migliorare l'efficacia di tale approccio attraverso l'aggiunta dell'immunoterapia che ha già migliorato la sopravvivenza nelle fasi avanzate di malattia in pazienti affetti da tumori solidi tra cui quello della vescica [3].

L'approccio moderno alla terapia trimodale e lo studio clinico CNN-BC

CNN-BC è l'acronimo di "Efficacy and safety of the combination of Cisplatin plus Nab-paclitaxel and Nivolumab with radiotherapy after maximal tumor resection in non-metastatic muscle invasive Bladder Cancer", ovvero un trial clinico il cui principal investigator è il Dr Roberto Iacovelli e attivo presso la Fondazione Policlinico Agostino Gemelli IRCCS di Roma e registrato a livello internazionale con il numero NCT05203913 [4]. 

Lo studio ha come obiettivo quello di valutare l'efficacia della strategia trimodale eseguita attraverso la combinazione di una nuova combinazione di chemioterapia (cisplatino e nab-paclitazel) e l'immunoterapia. Oltre all'approccio innovativo, lo studio prevede anche che i pazienti arruolati ricevano l'immunoterapia a scopo preventivo per un anno totale dal momento dell'inizio del trattamento e questo con l'obiettivo di fortificare il risultato ottenuto e garantire una guarigione duratura attraverso una stimolazione prolungata del sistema immunitario. 

Lo studio è al momento aperto all'arruolamento e lo sarà per tutto il 2024 fino al raggiungimento del numero di pazienti previsto. I pazienti devono avere determinate caratteristiche come specificato dal protocollo clinico e la valutazione preliminare può anche essere fatta online anche attraverso una visita specialistica a distanza prenotabile online mentre una volta valutata l'eleggibilità il trattamento e tutte le procedure devono essere eseguite presso la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli.

La Dr.ssa Chiara Ciccarese, oncologo medico presso la Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma ha presentato il disegno dello studio CNN-BC al congresso americano di oncologia genito-urinaria ASCO-GU24 lo scorso gennaio.

Bibliografia:

1. I numeri del cancro in Italia 2020. Disponibile qui.
2. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM): Linee guida tumori uroteliali 2020. Disponibili qui.
3. Roberto Iacovelli. L'immunoterapia può aiutare ad evitare l'asportazione della vescica dopo la diagnosi di tumore? Disponibile qui.
4. Registro USA per gli studi clinici clinicaltrial.gov, studio NCT05203913